Le point sur le contrat responsable des mutuelles Publié le 2015-05-26 par Nadia DUCLOY

L'écrasante majorité (95%) des contrats de mutuelle santé aujourd'hui souscrits en France concerne des formules dites "responsables", car suivant des règles de remboursement définies par l'Etat. L'objectif ? Assurer une meilleure couverture santé tout en réduisant le déficit de la Sécurité Sociale en décourageant l'inflation du coût des soins. Des contrats responsables qui impactent donc les prestations des mutuelles, et dont le fonctionnement a récemment évolué.

La définition du contrat responsable de mutuelle

Le contrat responsable est un label appliqué aux prestations de complémentaires santé respectant notamment des planchers et des plafonds de remboursement des soins, ce qui leur permet de profiter d'une fiscalité plus avantageuse pour des solutions moins coûteuses pour les assurés. Aujourd'hui, en France, la quasi-totalité des mutuelles représente des contrats responsables.

Ces contrats visent, comme évoqué plus tôt, à faciliter l'accès aux soins et à améliorer la Santé Publique en général. C'est pourquoi la souscription à un contrat de mutuelle responsable ne demande pas de répondre à un questionnaire de santé, et qu'il est garanti à vie : votre assureur ne peut résilier le contrat si vous lui "coûtez trop cher", autrement dit que vous avez beaucoup de frais de santé (principe de garantie viagère).

Le contrat responsable doit également rembourser un panier de soins minimum : il couvre ainsi obligatoirement le ticket modérateur (ce qu'il reste à payer après le remboursement de l'Assurance Maladie) pour les consultations chez un médecin généraliste, les médicaments couverts à 65% par la Sécurité Sociale et les analyses médicales. La mutuelle responsable doit aussi rembourser deux actes de prévention au minimum et par année (détartrage complet, scellement des sillons dentaires, bilan du langage oral ou écrit, certains vaccins et dépistage).

Un contrat de mutuelle responsable modifié depuis le 1er avril 2015

Alors que 1 français sur 3 a des difficultés à comprendre sa mutuelle, le système des contrats responsables a évolué au début du mois d'avril 2015. Cette réforme impose notamment des planchers et des plafonds pour l'achat de lunettes : de 50 à 200€ remboursés au minimum, de 470 à 850€ au maximum pour l'achat d'une paire à verres simples ou complexes. La part de la monture dans ces montants ne peut quant à elle excéder les 150€.

Autre modification : le remboursement des dépassements d'honoraires est plafonné à 125% du tarif de base de la Sécurité Sociale, puis à 100% en 2017. Ces nouveautés dans la définition du contrat responsable sont entrées en vigueur pour toutes les souscriptions depuis le 1er avril. Si vous possédez déjà une mutuelle, votre assureur devrait sous peu vous contacter pour vous faire part de la situation et de la manière dont elle impacte vos garanties. Enfin, les mutuelles d'entreprise ne seront concernées par cette édition du label "responsable" qu'à partir du 31 décembre 2017.