Le ticket modérateur est la somme restant à la charge de l’assuré social après déduction du remboursement de l’Assurance Maladie lors d’une dépense de santé quelconque, et avant application de toute participation forfaitaire d’un euro ou de la franchise médicale. Autrement dit, le ticket modérateur est la différence entre le tarif de responsabilité (ou base de remboursement) et le montant remboursé par l’Assurance Maladie. Il concerne l’ensemble des dépenses de santé remboursables, de la simple consultation du médecin aux examens de radiologie en passant par l’achat des médicaments prescrits par un professionnel de la santé, ou encore l’hospitalisation (soins et traitements). Exemple : la base de remboursement d’un généraliste conventionné de secteur 1 est de 23€ (prix de la consultation). L’Assurance Maladie rembourse 70% de cette base, soit 15,10€ dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. Le ticket modérateur, à la charge du patient, est alors égal à 7,90€.
Comment est calculé le montant du ticket modérateur ?
Plusieurs facteurs impactent directement sur le pourcentage et donc le montant du ticket modérateur :
- la nature du risque : maladie, maternité, accident du travail… ;
- L’acte médical et traitement prescrit ;
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés (PCS) : le ticket modérateur et donc le reste àcharge des dépenses est susceptible de subir une majoration en cas de non-respect de celui-ci. Ne pas déclarer son médecin traitant entraîne par exemple un non-respect du PCS et donc un ticket modérateur majoré.
Quelles sont les conditions de l’exonération du ticket modérateur ?
Certaines situations donnent droit àl’exonération du ticket modérateur, ce qui signifie que les soins requis par la personne seront entièrement pris en charge par la sécurité sociale. Cela concerne notamment :
- les femmes enceintes àpartir du sixième mois de grossesse jusqu’à12 jours passé l’accouchement ;
- les soins destinés aux nouveaux-nés âgés de moins de 30 jours ;
- les soins prodigués àla suite d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle, ou encore d’une ALD (Affection Longue Durée) ;
- les personnes victimes de terrorisme ou de guerre ;
- les titulaires d’une pension d’invalidité ;
- …
Ticket modérateur et Tiers payant
Si le tiers payant s’applique, le patient n’aura pas besoin d’avancer les dépenses liées àune consultation ou àun examen, et ne paiera que le ticket modérateur, améliorant donc encore sa prise en charge. Il est aujourd’hui utilisé par les centres hospitaliers et par les médecins.
Ticket modérateur, Mutuelle de santé et complémentaire santé
Souscrire à un contrat de mutuelle de santé permet d’être remboursé, entièrement ou partiellement, du ticket modérateur et donc de réduire votre prise à charge. En fonction du contrat choisi, les dépassements d’honoraires peuvent également être pris en charge, totalement ou partiellement. Nos conseillers sont à votre disposition pour plus d’informations sur le rôle d’une complémentaire santé ou d’une surcomplémentaire santé et la couverture la plus appropriée à votre situation pour obtenir de meilleurs remboursements.
