Lexique
A
-
Accident
La notion d'accident, dans le secteur de la complémentaire santé, fait référence à un événement réunissant plusieurs critères :- Il doit survenir de manière soudaine et imprévue ;
- Il est extérieur à la victime ou au bien endommagé ;
- Il est la cause de dommages matériels et/ou corporels
-
Addiction
On appelle addiction tout asservissement physique ou psychologique à une pratique (jeu, sexe,...), un produit (café, chocolat...), une substance chimique (tabac, alcool, drogues, médicaments).
On rencontre également le terme de dépendance, notamment lorsqu'il s'agit de drogues et autres substances. L'addiction possède un aspect plus global : on l'emploie pour regrouper toutes les formes de dépendance.
Une addiction peut entrainer divers soucis de santé, parfois graves (cancers, problèmes cardiaques,…), mais également des difficultés sociales (isolement, harcèlement,…). De nombreux traitements et soins existent aujourd'hui pour combattre les addictions, notamment via des technique de sevrage (couper le patient des pratiques ou biens dont il est dépendant) ou de substitution (utilisation de médicaments pour simuler l'effet de plaisir lié à l'addiction tout en réduisant la sensation de manque).
Sensible à la question de l'addiction, Avenir Mutuelle opère des actions de prévention et peut vous aider en cas de dépendance. N'hésitez pas à en parler à nos experts.
-
Adhérent mutualiste
Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture complémentaire santé) soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.
Chez Avenir Mutuelle, toute personne qui souscrit une assurance complémentaire santé devient un adhérent mutualiste. C'est d'ailleurs toute la différence entre une mutuelle et une assurance santé, où les assurés ne peuvent participer à la prise de décision et sont considérés comme de "simples" clients.
-
Affection longue durée
Les affections de longue durée (ALD) désignent des maladies chroniques ou graves nécessitant un suivi médical régulier et des traitements coûteux. Elles concernent un grand nombre de patients en France et font l’objet d’une prise en charge spécifique par l’Assurance Maladie. Mais comment fonctionnent ces dispositifs ? Quels avantages offrent-ils ? Cet article répond à toutes vos questions pour vous aider à mieux comprendre vos droits et à optimiser votre couverture santé.
Qu’est-ce qu’une Affection longue durée (ALD) ?
Une affection de longue durée (ALD) regroupe des maladies graves ou chroniques nécessitant un suivi médical régulier et un traitement prolongé. Ces pathologies engendrent des dépenses importantes pour les patients, d’où l’importance d’une prise en charge adaptée par l’Assurance Maladie. Les ALD sont classées en deux grandes catégories : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. Cette distinction détermine le niveau de remboursement des frais médicaux liés à la maladie. En France, plusieurs millions de personnes bénéficient de ce statut, notamment pour des pathologies comme le cancer, le diabète, ou encore des maladies cardiovasculaires. Ces dispositifs visent à réduire significativement le reste à charge pour les patients, souvent confrontés à des dépenses médicales importantes. Outre le soulagement financier, être reconnu en tant que patient atteint d’une ALD permet également d’accéder à un suivi médical spécialisé et régulier, souvent nécessaire pour une prise en charge efficace à long terme.
Quels sont les deux types d’ALD ?
Les ALD se divisent en deux grandes catégories : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. En comprendre cette distinction vous aidera à bénéficier des avantages appropriés.
ALD exonérante
Les ALD exonérantes concernent les maladies graves inscrites sur une liste spécifique établie par la Sécurité sociale, comme le cancer, le diabète ou la sclérose en plaques. Ces affections bénéficient d’une prise en charge à 100 %, supprimant le ticket modérateur sur les soins, consultations, médicaments et examens en lien avec la pathologie. Cela signifie que la majorité des dépenses médicales directement liées à la maladie sont couvertes, ce qui réduit fortement le reste à charge pour le patient.
ALD non exonérante
Les ALD non exonérantes regroupent des maladies nécessitant un suivi régulier et un traitement prolongé, mais sans exonération totale des frais. Ces pathologies restent soumises aux règles classiques de remboursement par l’Assurance Maladie. Les patients concernés peuvent toutefois envisager de compléter leur couverture par une mutuelle santé adaptée.
Comment est prise en charge une ALD par la Sécurité sociale ?
L’Assurance Maladie joue un rôle clé dans la prise en charge des ALD. Voici les étapes principales pour en bénéficier :- Consultez votre médecin traitant afin qu’il établisse un protocole de soins qui définit les traitements nécessaires, les actes médicaux et les spécialistes à consulter ;
- Ce document est ensuite soumis à la Sécurité sociale pour obtenir la reconnaissance officielle de l’ALD ;
- Une fois votre ALD reconnue, vous bénéficiez d’avantages tels que l’exonération du ticket modérateur pour les ALD exonérantes, ainsi qu’un accès simplifié à des traitements coûteux.
- Les consultations chez les spécialistes;
- Les médicaments en lien avec la pathologie;
- Les actes médicaux et hospitaliers;
- Les équipements comme les prothèses auditives ou les lunettes pour des troubles visuels.
-
Aide à la mutualisation
L’ACS (Aide à la Complémentaire Santé), aussi appelée "aide à la mutualisation", "chèque santé" ou "crédit d'impôt", est une aide financière au paiement d’une cotisation ou d’une prime pour une couverture maladie complémentaire en France. Elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-C pour ceux dont les revenus par an sont trop élevés pour toucher la couverture maladie universelle complémentaire. Tout comme pour l’ACS, les personnes ayant droit au RSA ont également droit à la couverture maladie universelle complémentaire. L’aide à la complémentaire santé ou ACS donne accès à des remboursements des dépenses de santé non remboursées par la caisse d’Assurance maladie, suivant leur montant. Le montant de cette aide varie de 100 € à 500 € selon l’âge du bénéficiaire. Ce dispositif est prévu pour les personnes dont les ressources dépassent de moins de 20 % le plafond fixé pour l’attribution de la CMU complémentaire. Pour en bénéficier, il convient de déposer un dossier de demande auprès de sa caisse d’Assurance maladie - formulaire disponible sur le site AMELI.fr.
Attention, depuis le 1er novembre 2019, l’ACS est supprimée et vous ne pouvez plus y souscrire. Elle fusionne avec le dispositif CMU-C pour donner naissance au CSS (Complémentaire Santé Solidaire). -
ALD
L'ALD (comprendre Affection de Longue Durée) est une affection comportant un traitement prolongé telle que le diabète, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaques...
Il existe deux types d'ALD :
- L'Affection de Longue Durée exonérante, qui supprime le ticket modérateur et permet un remboursement à 100% des taux de l'Assurance Maladie. Il s'agit d'affections graves et/ou chroniques dont les traitements sont coûteux. La majorité des ALD exonérantes sont listées par le Ministre de la Santé ;
- L'Affection de Longue Durée non exonérante, qui conserve elle le ticket modérateur pour un remboursement "classique" des soins. Une ALD non exonérante Implique malgré tout un arrêt de travail et/ou un traitement de 6 mois minimum.
Le recours à une complémentaire santé vous permet alors de couvrir les dépenses supérieures au plafond de remboursement de l'Assurance Maladie. Vous êtes ainsi efficacement remboursé pour vos soins, et ce sur la durée.
-
Anxiolytique
Un anxiolytique est un produit, médicamenteux ou non, dont la prise atténue l’angoisse. Par extension, on qualifie d’anxiolytiques les activités qui réduisent l’anxiété. Les anxiolytiques doivent être employés avec prudence, puisqu'une trop forte consommation peut créer une forme d'addiction. La France est par ailleurs l'un des pays d'Europe où ils sont le plus utilisés, avec des noms connus comme le Valium, le Xanax ou encore le Lexomil. -
Assurance
L’assurance santé intervient dès qu’un contrat liant deux parties, un assureur et un assuré, par lequel l’assuré paie à l’assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple, couverture santé, contrat de prévoyance, etc.). Le vocable assurance santé, couverture santé, mutuelle santé est souvent utilisé de manière générique, quel que soit le type d’organisme assureur. -
Assurance santé
L’assurance santé intervient dès qu’un contrat liant deux parties, un assureur et un assuré, par lequel l’assuré paie à l’assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple, couverture santé, contrat de prévoyance, etc.), est conclu.
Assurance santé et mutuelle santé sont des termes aujourd'hui employés de manière générique, mais ils ne sont pas synonymes. En effet, si assurance et mutuelle ont le même métier (le remboursement des frais de santé), la forme de l'entreprise, la relation avec l'assuré et le système de cotisation diffèrent.
Une assurance santé est une entreprise privée, régie par le code des assurances. Ses clients (les assurés), ne peuvent intervenir dans le processus de prise de décision des dirigeants. De plus, le montant des cotisations dépend en général de la "consommation médicale" de l'assuré, raison pour laquelle une assurance exige généralement de remplir un questionnaire de santé;
Avenir Mutuelle, comme notre nom l'indique, est une mutuelle santé : nos adhérents jouent un rôle dans les décisions prises par notre société solidaire, et nos contrats ne sont pas soumis à un questionnaire médical. N'hésitez pas, pour en savoir plus, à contacter nos conseillers.
-
Assuré social
Un assuré social est une personne affiliée à un Régime Obligatoire d’Assurance Maladie et bénéficiant ainsi d’une couverture sociale de base. L’assuré social possède son propre numéro de sécurité sociale et détient une carte vitale sur laquelle sont inscrits ses ayants droit. Les Caisses Primaires d'Assurance Maladie, qui interviennent pour le compte de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), procèdent au remboursement des dépenses de santé des assurés sociaux dans un cadre géographique défini. A la différence de l’assurance maladie, une mutuelle santé n’est pas obligatoire. Toutefois, aujourd'hui, avoir une bonne mutuelle santé est vivement conseillé au vu des baisses de remboursements effectuées par l’assurance maladie. N'hésitez pas à consulter nos différentes offres de complémentaire pour une couverture adaptée à vos besoins de santé. -
Auxiliaires médicaux
Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de la santé répondant à une partie spécifique du Code de la Santé Publique. On distingue notamment parmi eux les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues, les pédicures, etc...
Certains soins prodigués par les auxiliaires engendrent des frais annexes qui ne sont pas directement pris en charge par l’assurance maladie. Par exemple, l'acquisition de matériel divers : béquilles, bandages,...
Le recours à une mutuelle santé permet justement de compenser ces dépenses non couvertes, qui sont de plus en plus nombreuses aujourd'hui.
-
Ayant droit
Est ayant droit le membre de la famille (conjoint ou concubin qui ne travaille pas, enfant jusqu’à l'âge de 18 ans…) qui n’est pas assuré social à titre personnel. Les étudiants disposent d'un régime spécial.
L'ayant droit ne possède donc pas de numéro de sécurité sociale mais bénéficie des prestations de l’assurance maladie au titre du lien qui l'unit à l’assuré.
La demande de rattachement à un assuré s'effectue auprès de votre CPAM.
B
-
Base de remboursement
On appelle Base de Remboursement (BR) ou Tarif de Convention (TC), le tarif appliqué par l'Assurance maladie pour le remboursement de chaque acte médical et qui a fait l’objet d’une convention avec les professionnels de santé.
Les garanties des mutuelle santé s’expriment le plus souvent en fonction de la base de remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, pour Avenir Mutuelle, notre garantie LPS 300 rembourse les prothèses dentaires à hauteur de 300% de la base de remboursement y compris le remboursement de la sécurité sociale.
A noter que la base de remboursement d'une consultation d'un médecin généraliste est de 23€ depuis le 1er Janvier 2011. Si un médecin pratique des tarifs supérieurs à la base de remboursement, il effectue ce qu’on appelle un dépassement d'honoraires. Certains dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge dans le cadre de garanties adaptées de votre mutuelle santé.
N'hésitez pas à contacter nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santé le mieux adapté à vos besoins Optez pour la couverture complémentaire santé qui vous ressemble. -
Bénéficiaire
On appelle bénéficiaire toute personne qui bénéficie des prestations en tant qu’adhérent ou ayant droit. Généralement c'est le souscripteur du contrat (celui qui signe le contrat et règle les cotisations de la mutuelle santé) ainsi que les membres de sa famille (conjoint, enfants).
Le souscripteur peut modifier la liste des bénéficiaires à tout moment durant le contrat.
Les bénéficiaires perçoivent les prestations selon la couverture de l'assuré.Pour bénéficier de meilleures prises en charge, n'hésitez pas à contacter nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santéle mieux adapté à vos besoins.
Optez pour la couverture complémentaire santé qui vous ressemble.
C
-
Caisse Primaire d’Assurance Maladie – CPAM
Chaque assuré social du régime général de la Sécurité Sociale dépend d’une Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). En principe, celle-ci se situe dans le département du lieu d’habitation.
A noter qu'il peut y avoir plusieurs CPAM par département, et que ces dernières sont identifiées par un numéro de 3 chiffres, les 2 premiers pour le département et le troisième pour le rang de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie dans le département.
La première inscription à une CPAM intervient en général en sortie d'études, mais de nombreuses situations peuvent nécessiter un changement de caisse au fil du temps (déménagement, perte d'emploi, changement d'activité professionnelle, création d'entreprise,…).
-
Carte Vitale
Chaque assuré à l'Assurance Maladie possède une Carte Vitale, quelle que soit sa situation (ayant droit, affilié au régime général, salarié, retraité,…). La Carte Vitale témoigne de votre affiliation et vous permet de profiter de vos droits (remboursement et prise en charge en cas d'hospitalisation). Depuis 2001, elle est obligatoire à partir de 16 ans. Votre Carte Vitale contient les informations suivantes :- Votre identité et celle de vos éventuels ayants droit de moins de 16 ans ;
- Votre numéro d'immatriculation ;
- Le régime de l'Assurance Maladie auquel vous êtes rattaché ;
- La Caisse Primaire d'Assurance Maladie où vous êtes enregistré ;
- D'éventuelles précisions sur des droits spécifiques (affection de longue durée, CMUC, ACS…).
Durée de validité de la Carte Vitale
Votre Carte Vitale se conserve à vie et n'a pas besoin d'être remplacée (sauf en cas de perte ou de vol). Il est conseillé de la mettre à jour une fois par an (auprès d'un médecin ou pharmacien) et obligatoirement en cas de changement de situation (modification de régime, des ayants droit…).
A quoi correspond le numéro d'immatriculation de la Carte Vitale ?
Les 15 chiffres qui figurent sur votre Carte Vitale ne sont pas tous donnés aléatoirement :-
- Le 1er représente le genre : 1 pour les hommes, 2 pour les femmes ;
- Les 2e et 3e indiquent l'année de naissance ;
- Les 4e et 5e rappellent le mois de naissance ;
- Du 6e au 10e se trouve le lieu de naissance : le numéro du département (2 chiffres) et le code INSEE de la commune (3 chiffres) pour la France Métropolitaine ;
- Les 11e, 12e et 13e constituent un numéro d'ordre pour distinguer les personnes nées au même lieu à la même période ;
- Les 14e et 15e sont eux définis aléatoirement en guise de "clé de contrôle".
-
Certificat de radiation
Le certificat de radiation est un document fourni par votre ancienne complémentaire santé lorsque vous souhaitez souscrire à une nouvelle offre auprès d'un autre prestataire. Indiquant la fin de votre contrat, il prouve à votre nouvelle mutuelle que vous étiez bien couvert auparavant, ce qui évite un délai de carence. Votre certificat de radiation doit comporter les informations suivantes :-
- La date d'adhésion à la garantie
- La date de résiliation
- La liste des bénéficiaires
- Les garanties santé accordées
-
-
Code de la mutualité
Le code de la mutualité est le texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se présentant comme mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le code de la mutualité, à la différence des sociétés d’assurances, elles-mêmes régies par le code des assurances. A ce propos, il est important de préciser que les mutuelles sont des sociétés de personnes et non pas de capitaux, ce qui signifie qu'elles ne versent pas de dividendes à des actionnaires. Le code de la mutualité évolue régulièrement pour s'adapter à la fois aux différentes réglementations mais également aux attentes des adhérents. A titre d'exemple une importante mise à jour du code en 2001 a augmenté le niveau d'exigence sur la protection financière afin de répondre à de nouvelles normes européennes. -
Complémentaire santé
La recherche de complémentaires santé peut s’avérer difficile mais grâce à nos conseils vous comprendrez le rôle des complémentaires santé et pourrez faire le choix de contrat qui correspond à vos besoins médicaux et votre besoin en remboursements parmi les différentes offres proposées. Une complémentaire santé vous permet d'être remboursé par les assureurs suite à des dépenses pour des soins en cas d’accidents par exemple. Le rôle de la complémentaire est de compléter la prise en charge de l'Assurance maladie, qui tend à être de plus en plus faible. Pour choisir une mutuelle parmi les complémentaires santé proposées, il faut prendre en compte l’ensemble des besoins de santé au quotidien (qui changeront d’une personne à l’autre) dont les niveaux de prise en charge diffèrent suivant les contrats et le type d’établissement.
En effet, la Sécurité sociale ne rembourse pas l'intégralité des frais et dépenses de santé : elle définit des bases de remboursement auxquelles elle applique un niveau de remboursement (70% pour un médecin généraliste, sans prendre en compte les dépassements d’honoraires, par exemple). La Sécurité sociale ne prend notamment pas en charge les remboursements de dépassements d’honoraires qui restent à la charge de l’assuré. Ce reste à charge peut être partiellement ou totalement rembourser par la complémentaire santé, selon les situations et les contrats. De nombreux types de consultations et d’actes ou besoins ne sont pas totalement pris en charge par l’Assurance maladie. C’est le cas notamment des prothèses dentaires, des frais d’optique (lunettes ou lentilles), de certains médicaments, une consultation chez certains professionnels de santé ou médecins spécialisés comme une chirurgie par exemple ou même en cas d’hospitalisation.
Les niveaux de remboursement dont l’assuré peut bénéficier de sa complémentaire santé sont définis par l'offre souscrite par l'adhérent dans son contrat en fonction de ses besoins en santé. Il finance sa mutuelle par des cotisations mensuelles, dont le montant est lui aussi établi en fonction de plusieurs critères dont les garanties choisies qui ne sont pas les mêmes pour une mutuelle pas chère et une mutuelle famille. Ainsi, une mutuelle senior n'aura pas le même prix ni les mêmes prestations qu'une mutuelle jeune, car les attentes des adhérents diffèrent tout autant. Les salariés, quant à eux, peuvent bénéficier de mutuelles souscrites par leur entreprise.
La complémentaire santé permet d’offrir la garantie d’une prise en charge et d'assurer un bon accès aux soins, puisqu'elle en réduit les coûts. Son rôle se perçoit notamment lors de dépenses conséquentes comme un acte médical pratiqué par un spécialiste en dépassement d’honoraires, des prothèses dentaires, des soins dentaires, optique ou encore dans le cas d'une hospitalisation.
Pour trouver la formule de complémentaire santé qui vous convient, n'hésitez pas à contacter nos conseillers qui définiront avec vous vos besoins et la meilleure manière d'y répondre. -
Contrat collectif
Un contrat collectif est un contrat de complémentaire santé ou de prévoyance signé entre une mutuelle, une assurance des institutions de prévoyance et une entreprise, association ou toute autre organisation professionnelle. Le contrat est dit collectif car il concerne un ensemble de personnes (les employés). Le contrat collectif est par définition établi à un niveau professionnel souvent en lien avec une branche professionnelle, ce qui permet dans la majorité des cas aux entreprises de proposer des offres de complémentaires plus avantageuses que celles souscrites individuellement par les employés. Il est également fiscalement intéressant, puisque synonyme de baisse des cotisations sociales pour l'entreprise. A retenir : la mutuelle d'entreprise devient obligatoire le 1er janvier 2016. Toutes les entreprises devront donc proposer à leurs employés une complémentaire. Avenir Mutuelle se tient aux côtés des professionnels pour les informer et les conseiller sur le choix de leur mutuelle d'entreprise, mais également auprès des salariés afin de répondre à leurs interrogations.
Quelles sont les obligations des employeurs concernant le contrat collectif ?
Depuis 2016, la législation impose à tous les employeurs du secteur privé de mettre en place une complémentaire santé collective pour leurs salariés. Cette obligation implique :- Mise en place d'une couverture santé collective : l'employeur doit instaurer une mutuelle d'entreprise couvrant l'ensemble des salariés, sauf exceptions prévues par la loi ;
- Participation financière : l'employeur est tenu de financer au moins 50 % du montant des cotisations de la mutuelle, le reste étant à la charge du salarié ;
- Respect des garanties minimales : le contrat doit proposer un panier de soins minimal, incluant la prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie, ainsi que le forfait journalier hospitalier ;
- Information des salariés : l'employeur doit informer les salariés des conditions d'adhésion, des garanties proposées et des modalités de prise en charge financière.
Les avantages d’un contrat collectif pour les salariés et l’employeur
Le contrat collectif offre de nombreux avantages, tant pour les salariés qui bénéficient d’une meilleure protection sociale, que pour les employeurs. Pour les salariés :- Meilleure couverture santé: les salariés bénéficient de garanties souvent supérieures à celles d'un contrat individuel, avec une prise en charge plus étendue des frais de santé et un meilleur remboursement que la Sécurité Sociale ;
- Coût réduit: grâce à la participation financière de l'employeur, les cotisations sont généralement moins élevées que pour une mutuelle individuelle ;
- Accès facilité aux soins: une meilleure couverture encourage les salariés à consulter régulièrement et à prendre soin de leur santé, réduisant ainsi le renoncement aux soins pour raisons financières ;
- Une simplicité administrative :L’entreprise gère directement la souscription et les formalités, ce qui facilite l’accès à des garanties adaptées.
- Attractivité et fidélisation : proposer une mutuelle collective est un atout pour attirer de nouveaux talents et fidéliser les collaborateurs en améliorant leur bien-être ;
- Avantages fiscaux et sociaux : les contributions de l'employeur au financement de la mutuelle peuvent bénéficier d'exonérations de cotisations sociales, sous certaines conditions ;
- Réduction de l'absentéisme : une meilleure couverture santé contribue à maintenir les salariés en bonne santé, réduisant ainsi les absences pour raisons médicales ;
- Conformité légale : Respecter les obligations en matière de protection sociale tout en valorisant son image auprès des collaborateurs.
-
Contrat responsable
Un contrat responsable est une forme spécifique de contrat de complémentaire santé qui incite les adhérents à suivre le parcours de soin. Le contrat responsable a pour but de responsabiliser les patients en les "forçant" à suivre la procédure de soins conseillée par l'Assurance Maladie, évitant ainsi les dépenses inutiles. Il dresse une liste des conditions permettant d'être remboursé et de celles ne le permettant pas. Si le parcours de soin est respecté, le contrat responsable de mutuelle doit prendre en charge :- Le ticket modérateur
- 30% minimum de la base de la Sécurité Sociale pour les médicaments à vignettes blanches
- 35% minimum de la base de la Sécurité Sociale pour les actes d'analyse et de laboratoires
- L'intégralité des dépassements d'honoraires des professionnels de chirurgie, d'obstétrique et d'anesthésie-réanimation, mais aussi des soins dentaires et optiques
- La couverture de deux prestations de prévention jugées prioritaires par la HAS (Haute Autorité de Santé) : vaccination, dépistage auditif, détartrage annuel,…
-
Couverture Maladie Universelle – CMU
La Couverture Maladie Universelle, abrégée CMU, est un système de protection santé destiné à couvrir l'ensemble des personnes vivant en France et n'ayant pas accès à l'Assurance Maladie. La CMU joue en réalité le même rôle que l'Assurance Maladie : elle rembourse des dépenses de santé à niveau égal, à la différence près qu'elle est gratuite pour les personnes ne dépassant pas un certain plafond de revenus. Ses bases de remboursement sont les mêmes que celles de l'Assurance Maladie. Pour bénéficier de la Couverture Maladie Universelle, il faut :- Résider en France de manière régulière, c’est-à-dire avoir la nationalité française ou un titre de séjour en règle (ou avoir entamé les démarches pour l'obtenir) ;
- Résider en France de manière stable, autrement dit avoir une adresse fixe pendant 3 mois consécutifs minimum ;
- Ne pas avoir accès à l'Assurance Maladie, quelle qu'en soit la raison (étudiant de plus de 28 ans, impossibilité d'être ayant droit,…)
-
Couverture Maladie Universelle Complémentaire
La Couverture Maladie Universelle Complémentaire est l'équivalent d'une mutuelle proposée gratuitement aux personnes à faibles revenus. Là où la CMU de base remplace l'Assurance Maladie dans le processus de remboursement, la CMUC prend-elle la position d'une complémentaire santé, réduisant ainsi le coût des soins pour ses bénéficiaires.
D
-
Date d’effet
La date d'effet est la date à compter de laquelle un adhérent profite des garanties souscrites dans son contrat de complémentaire santé. A noter que la date d'effet n'est pas toujours identique à la date de signature du contrat. Un délai de carence peut s'appliquer, créant un décalage entre le moment de la souscription et du début de la prestation. Pour en savoir plus sur la souscription ou le changement de mutuelle, n'hésitez pas à contacter nos conseillers. -
Délai de carence
Un délai de carence est un laps de temps parfois appliqué à un contrat de mutuelle. Il représente une période pendant laquelle l'adhérent cotise sans bénéficier des prestations choisies. Ce délai de carence peut aussi s’appliquer à l’Assurance maladie. Il existe ainsi un délai de carence fixé à trois jours en ce qui concerne les arrêts de travail : les indemnités journalières ne sont donc versées à un salarié qu’après avoir atteint le 4ème jour d’arrêt.
On parle de délai de carence, d'attente ou de stage lorsque les prestations sont suspendues ou pour désigner la durée séparant la date de signature d'un contrat de sa date d'effet. Ces délais de carence peuvent concerner plusieurs dépenses telles que les soins optiques ou dentaires, l’hospitalisation, mais aussi la maternité. Ils sont généralement compris entre un et trois mois, mais peuvent aller jusqu’à un an dans le cas de besoins d’appareillage bien spécifiques et onéreux.
Dans certains cas, il peut être possible d’éviter le délai de carence, par exemple si votre arrêt est lié à un accident du travail ou à un congé maternité ou paternité. Il peut également exister d’autres cas d’abrogation, par exemple en cas de maladie infectieuse grave.
Par ailleurs, certaines mutuelles n’intègrent pas de délai de carence dans leurs contrats : les frais sont ainsi directement pris en charge. Il s’agit donc d’un réel critère de choix dans votre contrat de mutuelle santé, un délai important pouvant apporter à terme des garanties particulièrement intéressantes. Le code de la mutualité ne légifère pas sur le délai de carence : les mutuelles santé sont donc libres de fixer celui-ci selon leur appréciation.
Les conseillers d'Avenir Mutuelle sont à votre disposition pour vous éclairer sur les conditions d'application d'un délai de carence sur votre complémentaire santé. -
Dépassement d’honoraires
Un dépassement d'honoraires désigne la différence entre le tarif conventionnel d'une prestation de santé (défini par la Sécurité Sociale) et le montant réel facturé au patient.
Exemple : le tarif conventionnel d'une consultation d'un médecin généraliste en France métropolitaine est de 23€. Si ce dernier facture ses services 30€, il effectue un dépassement d'honoraires de 7€.
Une mutuelle peut prendre en charge les dépassements d'honoraires, limitant ainsi les dépenses de l'adhérent. Pour trouver une offre de complémentaire adaptée à vos besoins de santé, n'hésitez pas à contacter nos conseillers.
-
Dépendance
On parle de dépendance pour :
- désigner l'état d'une personne ne pouvant pas effectuer seule des actes élémentaires de la vie courante (se nourrir, se déplacer, s'habiller,…) et rendant nécessaire la présence d'un tiers
- évoquer la consommation répétée d’un produit ou d’une substance chimique (tabac, alcool et autres drogues).
Dans ce deuxième cas, on distingue la dépendance physique et psychique :
- la dépendance physique se traduit par des symptômes physiques pénibles reconnaissables
- la dépendance psychique est liée au comportement, au contexte et aux habitudes, aux croyances et attraits symboliques qui entourent la consommation du produit. S’y ajoute le "bon souvenir" laissé dans le cerveau par l’expérience de la drogue et que celui-ci cherche à retrouver (sensibilisation).
F
-
Forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier regroupe les frais à la charge de l'assuré social hospitalisé pendant plus de 24 heures. Il représente une participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien engendrés par son hospitalisation.
Qu'est-ce que le forfait journalier ?
Le forfait journalier hospitalier est une participation financière fixée par arrêté Ministériel que chaque patient doit régler lors d’un séjour prolongé dans un établissement de santé. Ce forfait couvre principalement les frais d'hébergement et d’entretien liés à l’hospitalisation, sans inclure les actes médicaux ou les traitements pris en charge par l’Assurance Maladie. Il s’applique dès le deuxième jour d’hospitalisation et jusqu’au jour de sortie, y compris en cas d’hospitalisation temporaire, comme lors de soins ambulatoires nécessitant une nuitée. Ce montant est destiné à garantir la gestion des services logistiques et hôteliers des établissements, participant ainsi à leur bon fonctionnement. Contrairement à d’autres dépenses comme les soins médicaux, ces frais d’hospitalisation restent intégralement à la charge du patient, sauf dans les cas d'exonération spécifique ou si le patient est couvert par une complémentaire santé. Pour en savoir plus sur les options de prise en charge ou exonération, consultez les solutions proposées par les mutuelles et complémentaires santé.
Quel est le montant du forfait journalier ?
Depuis janvier 2018, le forfait journalier d’hospitalisation s’élève à :- 20 €/jour dans un hôpital ou une clinique
- 15 €/jour dans un service psychiatrique
Est-il possible de ne pas payer un forfait journalier ?
Il est important de préciser que le forfait journalier hospitalier n'est pas couvert par l'Assurance maladie. Une mutuelle peut assurer son remboursement selon le contrat souscrit. Depuis le 1er avril 2015, tous les patients titulaires d'une complémentaire santé responsable ou mutuelle santé senior responsable sont exonérés du forfait hospitalier. Ce dernier vient compléter le dispositif 100% Santé qui vise à faciliter l'accès des Français aux soins. Une mutuelle santé spécialisée en hospitalisation peut également offrir une couverture plus complète.Quelles sont les conditions d'exonération au forfait hospitalier ?
Dans certains cas, une exonération de ce forfait journalier hospitalier est possible. Les conditions pour ne pas payer ce forfait sont :- Hospitalisation d'une femme enceinte dans les 4 premiers mois de grossesse, pour l'accouchement et pendant les douze jours suivants la naissance ;
- Bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l'Aide Médicale de l'État (AME) ;
- Hospitalisation d'un enfant de moins de 30 jours ;
- Être hospitalisé suite à un accident du travail ou en cas de maladie professionnelle ;
- Hospitalisation à domicile ;
- Hospitalisation d'un enfant de moins de 20 ans handicapé hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
- Être titulaire d'une pension militaire ;
- Relever du régime d'Alsace-Moselle.
- Être victime d'un acte de terrorisme (sous condition d’une attestation en cours de validité).
-
Franchises médicales
La franchise médicale est une somme déduite du remboursement opéré par l'Assurance Maladie. Elle s'applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La franchise médicale s'élève à 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical, et à 2€ pour chaque transport sanitaire. Il existe un plafond annuel fixé à 50 € pour l'ensemble des remboursements, ainsi qu'un plafond journalier de 2 €/jour pour les actes paramédicaux et de 4 € pour les transports. La franchise médicale ne s'applique pas :-
- Pour les médicaments et actes paramédicaux délivrés lors d'une hospitalisation
- Pour les transports d'urgence
- Pour les personnes de moins de 18 ans
- Pour les bénéficiaires de la CMU et de l'AME (Aide Médicale de l'Etat)
- Pour les femmes enceintes prises en charge durant la maternité
-
G
-
Garantie
Les garanties de votre mutuelle santé se traduisent par l’ensemble des prestations auxquelles donne droit votre adhésion. Les garanties diffèrent entre elles par la nature des prestations servies ainsi que par leur niveau. L’adhérent détermine les niveaux de garantie en fonction de ses besoins de santé et ceux de ses ayant-droits. La formule de couverture choisie détermine la cotisation de votre mutuelle santé. Pour en savoir plus visitez nos rubriques :
H
-
Haute Autorité de Santé – HAS
La Haute Autorité de Santé est un organisme public indépendant créé dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. La HAS joue principalement un rôle scientifique et est chargée d’évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes et prestations pris en charge par l’Assurance maladie.
La Haute Autorité de Santé intervient également dans une logique d'accréditation et de certification des professionnels et des établissements de santé.
La HAS dispense enfin des informations sur le "bon usage des soins et les bonnes pratiques" aux professionnels ainsi qu'au public.
-
Honoraires médicaux
Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération d’un professionnel de santé. L'Assurance Maladie définit des tarifs conventionnels pour les médecins généralistes et les spécialistes sur lesquels elle fixe ses bases de remboursement. Lorsqu'un professionnel de santé applique un tarif supérieur à celui fixé par l'Assurance Maladie, il effectue ce que l'on appelle un dépassement d'honoraires.
I
-
Invalidité
En mutualité, on utilise le terme invalidité lorsqu’il y a atteinte à l’intégrité physique ou mentale gênant l’accomplissement des actes ordinaires de la vie quotidienne. Permanente, totale ou partielle, elle s’apprécie suivant un taux.
Avenir Mutuelle vous propose des garanties en cas d'invalidité permanente, totale ou partielle.N'hésitez pas à contacter nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santéle mieux adapté à vos besoins.
Optez pour l’assurance complémentaire santé qui vous ressemble.
L
-
Loi Madelin
La loi Madelin permet, sous certaines conditions, de déduire les cotisations santé de vos revenus. Les personnes concernées par cette loi sont :- les personnes soumises à l'impôt sur les Bénéfices Industriels et Commerciaux (B.I.C.) c'est-à-dire principalement les artisans, les commerçants et les exploitants individuels, ainsi que les personnes soumises à l'impôt sur les Bénéfices Non Commerciaux (B.N.C.) : médecins, dentistes, avocats, experts comptables….
- Les gérants majoritaires des SARL, gérants de société en commandite par actions, et associés de société de personnes ayant opté pour l'impôt sur les sociétés (IS), qui sont affiliés aux régimes obligatoires maladie et vieillesse des travailleurs non salariés (TNS).
- Les conjoints collaborateurs non rémunérés à condition qu'ils cotisent aux régimes obligatoires de base et complémentaires.
- Les personnes ayant exercé une activité non salariée, non agricole et bénéficiant à ce titre d'une pension de vieillesse.
- L'incapacité de travail (indemnités journalières, rente d'invalidité). En cas d'arrêt de travail ou d'invalidité consécutive à une maladie ou à un accident, la mutuelle prend en charge vos versements tant que dure l'arrêt de travail ou jusqu'à l'âge de la retraite dans le cas d'une invalidité. L'ensemble des avantages du contrat sont maintenus comme si vous aviez investi vous-même pendant toute la durée de l'arrêt temporaire ou de l'invalidité.
- Les remboursements complémentaires des frais de santé.
- Le décès : sous forme de rente exclusivement. Le ou les bénéficiaires peuvent demander à percevoir immédiatement une rente proportionnelle au capital atteint ou bien attendre l'échéance du contrat.
- La retraite : sous forme de rente exclusivement. !
M
-
Médecin conventionné – Secteur 1
Les médecins qui exercent en secteur 1 sont conventionnés : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d’une convention avec l'Assurance maladie. Exemple : pour un médecin généraliste, le tarif de convention est de 25 €. La mutuelle santé prend en charge les dépenses de santé en complément des tarifs de convention. Actuellement avoir une mutuelle santéest plus que nécessaire compte tenu du désengagement permanent de l’Assurance maladie. N'hésitez pas à demander conseil auprès de nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santéle mieux adapté à vos besoins. Optez pour l’assurance complémentaire santé qui vous ressemble.
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1 ?
C’est un médecin qui applique les tarifs fixés dans la convention médicale donc sans dépassement d'honoraires. Les honoraires permettent de définir la prise en charge par la Sécurité sociale ou les mutuelles. La base du remboursement de l'Assurance maladie est de 70% en secteur 1, lorsque le malade est déclaré par un médecin traitant. -
Médecin conventionné secteur 1 et 2 : quelles différences ?
Aujourd’hui, il est plus que facile de prendre un rendez-vous chez le médecin généraliste grâce au développement d’applications comme Doctolib, encore faut-il savoir vraiment où est-ce que l’on va et ce que l’on va payer. Le médecin est-il ou non conventionné ? Qu’est-ce que cela change pour vous concrètement ? Quelle est la différence entre un médecin conventionné secteur 1 et un médecin conventionné secteur 2 ? Nous allons vous répondre dans cet article.
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
Ce qui définit un médecin conventionné, c’est son rattachement à la convention médicale : il applique une pratique tarifaire maîtrisée, en suivant les tarifs pratiqués liés à la Sécurité sociale, définis par l’Assurance maladie, qui déterminent votre niveau de prise en charge. Ce tarif est le résultat d’un accord entre la Sécurité sociale, le gouvernement et le corps médical composé de différents professionnels de santé. Pour illustrer, grâce à son rattachement, la consultation chez un généraliste, souvent médecin de secteur 1 ou 2, s’inscrit dans le parcours de soins et est généralement fixée à 30 euros. Il est alors important d’avoir une mutuelle santé, pour se faire au moins rembourser à 70 % du tarif conventionné et ainsi couvrir ses arrières en cas d’incident, notamment en cas d’accident. Chez Avenir Mutuelle, nous vous protégeons et nous adaptons à vos besoins grâce à notre éventail de choix de mutuelles et de prestations pour les particuliers. Surcomplémentaire, mutuelle à petit prix ou mutuelle famille, nous vous accompagnons dans votre démarche, car nous savons qu’à chaque individu son propre besoin.
Médecins conventionnés secteur 1 et 2
La différence entre les secteurs est une question d’honoraires et de tarifs de consultation. Il joue un rôle sur le calcul de votre couverture médicale et de votre reste à charge. Le médecin conventionné secteur 1 n’effectue pas de dépassement de frais d’honoraires dans la majeure partie des cas (en dehors d’une consultation hors des horaires du cabinet par exemple), car il applique les tarifs en vigueur fixés par la Sécurité sociale. Bien que le niveau de remboursement des soins du secteur 1 au secteur 2 soit identique, vous n’aurez pas de frais supplémentaires à payer. Par exemple, une consultation classique au cabinet est de 30 euros et sera remboursée à hauteur de 70 %, moins 2 euros au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 19 euros. Le tarif diffère chez les psychiatres, neuropsychiatres, neurologues et cardiologues. Le médecin conventionné secteur 2, aussi "à honoraires libres", peut effectuer des dépassements d’honoraires, qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale : vous risquez dans ce cas de devoir payer des frais supplémentaires à votre charge, représentant parfois une lourde somme. De plus, celui-ci fixe ses propres tarifs : ils ne sont pas fixés par la Sécurité Sociale et peuvent ainsi être majorés par le professionnel de santé. Bien que les médecins puissent pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure", cela peut varier légèrement. Certains cas, comme les bénéficiaires des aides à la complémentaire santé telle que la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) peuvent être exonérés du dépassement de frais d’honoraires.
Médecin non conventionné
La différence entre les médecins conventionnés et non conventionnés est tout aussi importante dans l’accès aux soins, car elle est responsable du remboursement de vos frais médicaux. Les médecins non-conventionné, aussi appelés de secteur 3 sont "hors conventions". En effet, un médecin non conventionné fixe librement ses tarifs : il peut également faire payer des frais de dépassements d’honoraires à la charge du patient. Qui plus est, le taux de prise en charge de la Sécurité sociale est beaucoup plus faible : le remboursement s’élève à environ 16 % des honoraires plus conventionnels. Voilà pourquoi il peut être pertinent de souscrire à une surcomplémentaire santé adaptée à vos besoins, afin de bénéficier d’un remboursement plus important sur les prestations du secteur 2 ou d’une clinique privée par exemple. La surcomplémentaire permet également, entre autres, de couvrir l’optique, le dentaire, la médecine douce et les hospitalisations. Des moyens comme l’outil de recherche de la Sécurité sociale ou Doctolib vous permettent de trouver professionnels de santé comme des médecins conventionnés secteur 1 ou secteur 2. Vous pouvez aussi consulter l’annuaire santé sur Ameli.fr afin de savoir sur quel secteur votre médecin est rattaché et donc si votre médecin est conventionné.
Qu’en retenir ?
Il est important de vérifier grâce aux outils dédiés ou simplement par téléphone le rattachement de votre médecin avant de consulter. Pensez de même à vérifier les garanties et les clauses de votre mutuelle pour voir votre taux de remboursement. Les tarifs peuvent varier également selon le type de consultation. Il est possible de se tenir informé des tarifs de l’Assurance Maladie en allant sur leur site internet, et de trouver la liste des médecins de secteur 1 ou 2. Rendez-vous chez Avenir Mutuelle pour y souscrire une mutuelle et vous faire rembourser au mieux vos frais de consultation. Pour éviter de payer une somme trop importante des frais de santé provoquée par les dépassements d’honoraires, il vous faut obtenir une assurance santé ou une complémentaire santé qui prennent en charge les dépassements d’honoraires. C’est pour cela que chez Avenir Mutuelle des conseillers vous accompagnent jusque dans le choix d’une couverture qui vous correspond le mieux. N’hésitez pas à vous rendre sur notre site pour demander un devis gratuit ! -
Médecin correspondant
Le médecin correspondant est le médecin vers lequel vous oriente votre médecin traitant (le plus souvent un spécialiste) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La mutuelle santéprend en charge les dépenses de santé en complément des tarifs de convention. De nos jours, avec le désengagement permanent de l’assurance maladie dans le remboursement des dépenses de santé, avoir une bonne mutuelle santédevient une nécéssité. N'hésitez pas à contacter nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santé la mieux adaptée à vos besoins. -
Médecin traitant
Le médecin traitant est le médecin que vous avez désigné à l'Assurance maladie. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés vous devez consulter en premier lieu votre médecin traitant pour ne subir aucune pénalité. Avoir une bonne mutuelle santé c’est bénéficier d'un meilleur remboursement des frais de santé. N'hésitez pas à contacter nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santé le mieux adapté à vos besoins. -
Médicament générique
Un médicament générique est l’exacte copie d’un médicament « de marque » dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Tout aussi efficace que le médicament d’origine, le médicament générique est vendu le plus souvent 30 à 40% moins cher. Avoir une bonne mutuelle santé c’est bénéficier d'un meilleur remboursement des frais de santé. N'hésitez pas à contacter nos conseillers afin de choisir le contrat mutuelle santé le mieux adapté à vos besoins. -
Mutualité
La mutualité désigne un système solidaire basé sur l'entraide entre les membres d'un groupe. En échange d'une cotisation, ces membres s'assurent une protection sociale réciproque ou se garantissent certaines prestations définies par le Code de la Mutualité. Par extension, le terme de mutualité est employé pour regrouper l'ensemble des sociétés mutualistes dont Avenir Mutuelle fait partie. -
Mutuelle santé
Le rôle d'une mutuelle de santé est de prendre en charge intégralement ou partiellement les dépenses de soin non couvertes par l'Assurance Maladie. En contrepartie d'une cotisation, les adhérents de la mutuelle santé se voient remboursés leur frais de santé à hauteur du niveau de garanties souscrit. Contrairement à l'Assurance Maladie, la mutuelle santé n'est pas obligatoire. Chacun est libre d'y adhérer ou non. Toutefois, avec la baisse des remboursements de la Sécurité Sociale, la couverture d'une mutuelle santé est aujourd'hui indispensable. De plus, avec la mutuelle entreprise obligatoire au 1er janvier 2016, chaque salarié français bénéficiera d'une complémentaire santé. Les mutuelles santé françaises sont régies par le Code de la Mutualité et sont des organismes à but non lucratif dans lesquels les adhérents sont intégrés au processus décisionnel (lors d'élections, par exemple).
N
-
Noémie
La Norme Ouverte d'Echange entre le régime d'assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs, abrégée NOEMIE, est un système informatique permettant la transmission directe des décomptes de paiement entre l'Assurance Maladie et des prestataires externes (mutuelles, assurances,…). NOEMIE évite les démarches d'envoi de décomptes papier entre ces acteurs, allégeant significativement leurs échanges. Il en résulte des remboursements plus rapides pour l'assuré social.
O
-
Option de coordination
L'option de coordination désigne l’engagement d’un médecin (généraliste ou spécialiste) exerçant en secteur 2 (à honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand un patient lui est adressé par son médecin traitant. Les médecins ont la possibilité d’adhérer pour une durée de 5 ans à l’option de coordination dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ils doivent, dans le cadre de cette adhésion, réaliser au moins 30 % de leur activité en tarifs opposables. -
Ostéodensitométrie
L'ostéodensitométrie est un examen de dépistage qui permet de mesurer la densité osseuse. Il permet de prévenir l’ostéoporose, une maladie qui fragilise les os et augmente le risque de fracture, en particulier chez la femme lors de la ménopause.
L'Assurance Maladie rembourse un examen d'ostéodensitométrie à hauteur de 70%. Avenir Mutuelle peut assurer un remboursement plus conséquent dans le cadre de votre contrat de complémentaire. N'hésitez pas pour cela à contacter nos conseillers pour trouver l'offre de mutuelle la plus adaptée à votre situation.
P
-
Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés est le circuit que les patients doivent suivre pour accéder aux soins, idéalement défini par l'Assurance Maladie. L’acteur principal de ce parcours est le médecin traitant. Le patient doit y avoir un recours quasi systématique pour tout problème de santé. C’est le médecin traitant qui l’enverra, si nécessaire, chez un spécialiste. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou consultez directement un spécialiste, vous êtes alors hors du parcours de soin. Suivre le parcours de soins coordonnés vous permet d'être mieux remboursé par l'Assurance Maladie. A titre d'exemple, une consultation chez votre médecin traitant de secteur 1 sera remboursée à 70%, soit 15,10€. Si au contraire il ne s'agit pas de votre médecin traitant, l'Assurance Maladie ne vous remboursera qu'à hauteur de 30%, soit 5,90€. -
Participation forfaitaire
Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire d’1€ reste à la charge de l’assuré sur tous les actes médicaux, examens radiologiques et analyses biologiques. Cette somme est déduite des remboursements de l’Assurance Maladie et ne peut pas être prise en charge par la mutuelle santé. Il existe cependant des exceptions à la participation forfaitaire :-
- Pour les consultations des enfants et des assurés sociaux de moins de 18 ans
- Pour les consultations à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement
- Pour les assurés bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle ou d'une Aide Médicale de l'Etat
-
-
PMSS
Le PMSS, comprendre "Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale", est un montant fixé chaque année et utilisé pour le calcul de certaines cotisations sociales (assurance vieillesse, régimes complémentaires de retraite, ...) et de certaines prestations de Sécurité sociale (notamment Assedic). Le PMSS de 2015 est fixé à 3170€. Il existe également d'autres plafonds : horaire, journalier, par quinzaine, trimestriel et annuel. -
Prévention
Dans le domaine de la santé, la prévention est l’ensemble des actions qui tendent à promouvoir la santé individuelle et collective (Définition de l’Organisation Mondiale de la Santé).
Sont regroupées par le terme "prévention" les mesures destinées à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population (par exemple, la vaccination), mais aussi les mesures destinées à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population (ex : le dépistage d’une maladie).
R
-
Régime obligatoire
Le régime obligatoire désigne le système de protection sociale auquel une personne résidant en France est obligatoirement affiliée. Toutefois, si chaque française est affilié à un régime, son type peut varier.
On compte quatre grands régimes en France, qui sont tous obligatoires :
- Le régime général, qui concerne la majorité des personnes en activité ou non (4 français sur 5)
- Le régime agricole, dont relèvent uniquement les exploitants et salariés agricoles
- Le régime social des indépendants (RSI) est réservé aux artisans, commerçants, industriels et professions libérales
- La famille des régimes spéciaux, qui inclut entre autres le régime des marins, des mineurs, de la SNCF, de la RATP, de l'Assemblée Nationale,…
S
-
Santé publique
De manière globale, la santé publique est l'action de prévenir les maladies, d'améliorer la santé physique et morale et d'accroître la durée de vie d'une collectivité et à des individus. Entrent ainsi dans le champ de la santé publique une multitude de mesures et activités : prévention, soins médicaux, recherchent scientifiques,…
De par leur rôle non négligeable dans l'accès aux soins des français, les mutuelles et assurances sont considérées comme des acteurs de la santé publique. En remboursant les dépenses de santé des assurés en complément de la couverture de l'Assurance Maladie, ces organismes participent à l'amélioration de la santé publique.
-
Surcomplémentaire santé
Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?
Une surcomplémentaire santé a comme fonction de compléter les remboursements obtenus par l’intermédiaire de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ou d’un contrat de mutuelle santé « classique ». Il s’agit donc d’un contrat additionnel (distinct du contrat de complémentaire santé) permettant de réduire le reste à charge de l’assuré grâce à une couverture santé plus large. La surcomplémentaire santé est souvent utilisée pour couvrir certains frais non remboursés (ou pas suffisamment) par l’assurance santé ou votre mutuelle. Des salariés peuvent notamment y avoir recours s’ils estiment que le niveau de garanties offert par leur mutuelle santé collective (ou mutuelle obligatoire d’entreprise) n’est pas suffisant, augmentant donc le risque de dépenses. Souscrire à un contrat de surcomplémentaire santé offre également l’avantage de pouvoir se focaliser sur un besoin particulier ou autres postes importants (soins dentaires, optique, dépassements d’honoraires…). Si une complémentaire santé classique propose des prestations groupées, choisir une surcomplémentaire garantit une prise en charge sur-mesure (avec par exemple un contrat de surcomplémentaire dentaire ou de surcomplémentaire optique). Pour faire le point sur les remboursements offerts par votre complémentaire santé, n’hésitez pas à contacter un conseiller mutualiste d’Avenir Mutuelle. Selon votre profil et vos attentes, il pourra alors vous proposer une solution de surcomplémentaire adaptée.
En savoir plus : le détail sur la surcomplémentaire santé sans carence -
Surcomplémentaire santé sans délai de carence
Certains contrats de surcomplémentaire santé (complément à l’assurance maladie et à la complémentaire santé classique) ne proposent pas de remboursements s’appliquant immédiatement après signature. On appelle le temps imparti avant de couvrir les frais de santé le délai de carence. Ce dernier peut être compris entre 3 et 12 mois après la signature du contrat. Il s’agit par conséquent d’un élément à ne pas négliger lorsque vous choisissez votre surmutuelle santé.
Pour aller plus loin : consulter la définition de la surcomplémentaire santé, vous pouvez faire un devis en ligne ou contacter l’un de nos conseillers si vous souhaitez d’autres informations complémentaires sur notre offre de surcomplémentaire santé.
T
-
Tarif de responsabilité
Le tarif de responsabilité correspond à la base tarifaire retenue par l'Assurance Maladie pour les différentes prestations de santé. C'est sur ce montant qu'elle calcule son niveau de remboursement. Le tarif de responsabilité est un synonyme de la base de remboursement.
Lorsqu'un professionnel de santé facture ses consultations à un prix supérieur au tarif de responsabilité, il effectue un dépassement d'honoraires.
On parle également de tarif de convention (pour les médecins conventionnés) ou de tarif d'autorité (pour les non-conventionnés).
Le tarif de responsabilité d'un médecin généraliste, par exemple, est fixé à 23€. L'Assurance Maladie rembourse alors 70% de ce montant, soit 15,10€. C'est le rôle de la mutuelle santé de couvrir la différence restée à la charge du patient.
Selon votre contrat de mutuelle, les dépassements d'honoraires peuvent également être pris en compte. N'hésitez pas à consulter les experts d'Avenir Mutuelle pour trouver l'offre de complémentaire la plus adaptée à vos attentes. -
Télétransmission
On désigne par télétransmission le système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre l'Assurance Maladie et la mutuelle. Il permet d'alléger les démarches en limitant l'envoi de courriers, ce qui réduit notamment les délais de remboursement.
Ce système informatique est régulé par la norme NOEMIE.
On parle également de télétransmission pour l'échange de données avec l'Assurance Maladie via la carte vitale lors d'une consultation chez un médecin, par exemple. -
Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la somme restant à la charge de l'assuré social après déduction du remboursement de l'Assurance Maladie lors d'une dépense de santé quelconque, et avant application de toute participation forfaitaire d’un euro ou de la franchise médicale. Autrement dit, le ticket modérateur est la différence entre le tarif de responsabilité (ou base de remboursement) et le montant remboursé par l'Assurance Maladie. Il concerne l’ensemble des dépenses de santé remboursables, de la simple consultation du médecin aux examens de radiologie en passant par l’achat des médicaments prescrits par un professionnel de la santé, ou encore l’hospitalisation (soins et traitements). Exemple : la base de remboursement d'un généraliste conventionné de secteur 1 est de 23€ (prix de la consultation). L'Assurance Maladie rembourse 70% de cette base, soit 15,10€ dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. Le ticket modérateur, à la charge du patient, est alors égal à 7,90€.
Comment est calculé le montant du ticket modérateur ?
Plusieurs facteurs impactent directement sur le pourcentage et donc le montant du ticket modérateur :- la nature du risque : maladie, maternité, accident du travail… ;
- L'acte médical et traitement prescrit ;
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés (PCS) : le ticket modérateur et donc le reste àcharge des dépenses est susceptible de subir une majoration en cas de non-respect de celui-ci. Ne pas déclarer son médecin traitant entraîne par exemple un non-respect du PCS et donc un ticket modérateur majoré.
Quelles sont les conditions de l'exonération du ticket modérateur ?
Certaines situations donnent droit àl’exonération du ticket modérateur, ce qui signifie que les soins requis par la personne seront entièrement pris en charge par la sécurité sociale. Cela concerne notamment :- les femmes enceintes àpartir du sixième mois de grossesse jusqu’à12 jours passé l’accouchement ;
- les soins destinés aux nouveaux-nés âgés de moins de 30 jours ;
- les soins prodigués àla suite d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle, ou encore d’une ALD (Affection Longue Durée) ;
- les personnes victimes de terrorisme ou de guerre ;
- les titulaires d’une pension d’invalidité ;
- ...
Ticket modérateur et Tiers payant
Si le tiers payant s’applique, le patient n’aura pas besoin d’avancer les dépenses liées àune consultation ou àun examen, et ne paiera que le ticket modérateur, améliorant donc encore sa prise en charge. Il est aujourd’hui utilisé par les centres hospitaliers et par les médecins.
Ticket modérateur, Mutuelle de santé et complémentaire santé
Souscrire à un contrat de mutuelle de santé permet d'être remboursé, entièrement ou partiellement, du ticket modérateur et donc de réduire votre prise à charge. En fonction du contrat choisi, les dépassements d’honoraires peuvent également être pris en charge, totalement ou partiellement. Nos conseillers sont à votre disposition pour plus d'informations sur le rôle d'une complémentaire santé ou d'une surcomplémentaire santé et la couverture la plus appropriée à votre situation pour obtenir de meilleurs remboursements. -
Tiers payant
Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers-payant est un système qui permet, sous certaines conditions, d'être pris en charge et dispensé des frais de santé. Il peut s'agir d'une dispense partielle ou totale selon les cas. Le professionnel sera directement rémunéré par l'Assurance maladie et la complémentaire santé, ce qui évite au patient d'avancer une somme d'argent.
On distingue le tiers-payant total, qui évite toute dépense, du tiers-payant partiel qui implique d'avancer uniquement le ticket modérateur (la part non prise en charge par l'Assurance Maladie).
À quoi sert le tiers payant ?
Le tiers payant est un dispositif qui simplifie l'accès aux soins en évitant d'avoir à avancer les frais médicaux. Concrètement, il permet au patient de bénéficier directement des remboursements par l'Assurance Maladie et, le cas échéant, par sa complémentaire santé. Ainsi, au lieu de payer d'abord et de demander un remboursement ensuite, le patient est pris en charge immédiatement.
Ce mécanisme vise à garantir un meilleur accès aux soins, particulièrement pour les personnes en situation financière délicate ou bénéficiant de dispositifs spécifiques comme l'Aide Médicale de l'État (AME) ou la complémentaire santé solidaire (CSS). En pratique, il s’applique lors de consultations chez des professionnels de santé, pour des analyses médicales, des examens radiologiques, des soins dentaires ou encore l’achat de médicaments remboursés sur ordonnance.
En adoptant le tiers payant, les patients peuvent mieux gérer leur parcours de soins, en limitant les contraintes financières. Cela est particulièrement utile pour les personnes atteintes d'affections de longue durée (ALD), à des situations spécifiques comme l'assurance maternité ou nécessitant des traitements réguliers coûteux, comme des consultations chez des spécialistes ou des soins coordonnés.
Quelles situations donnent droit au tiers-payant ?
Le tiers payant est généralement donné dans les cas suivants :- Délivrance en pharmacie de médicaments remboursés par l'Assurance Maladie et sur ordonnance ;
- En cas d'examens et soins en cabinets de radiologie ou lors d'analyses médicales ;
- Consultation du médecin traitant en cas de difficulté financière ;
- Être bénéficiaire de l'Aide Médicale de l'Etat (AME) ;
- Être bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
- Atteint d'une affectation de longue durée (ALD) ;
- Être victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
- Être hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie ;
- Consultation d'un professionnel pour la contraception pour les mineures de plus de 15 ans.
Quelles sont les règles de remboursement des médicaments avec le tiers payant ?
Le tiers payant s'applique principalement aux médicaments remboursables prescrits par un professionnel de santé. Lors de l'achat en pharmacie, la présentation de la carte Vitale à jour permet de bénéficier du tiers payant, évitant ainsi l'avance des frais pour la part couverte par l'Assurance Maladie. Les frais de médicaments sont couverts en fonction du taux de remboursement fixé par la Sécurité sociale. Si le patient dispose d'une complémentaire santé, celle-ci peut compléter la prise en charge, notamment pour la part non couverte par l'Assurance Maladie. Les bénéficiaires de l'AME, de la CSS ou les femmes enceintes ont droit au tiers payant intégral.
Pour mieux comprendre vos droits et évaluer vos besoins en complémentaire santé, n'hésitez pas à demander un devis gratuit.
Les produits non remboursables, comme certains compléments alimentaires ou médicaments en vente libre, restent à la charge totale du patient. De plus, un patient hors du parcours de soins coordonné peut se voir appliquer un taux de remboursement réduit, limitant les avantages du tiers payant.
Bon à savoir : un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.
V
-
Vignettes blanches
Les médicaments à vignette blanche sont remboursés à 65% par l'Assurance Maladie. Ils sont considérés comme des médicaments "à service médical rendu majeur".
La part non couverte par l'Assurance Maladie revient donc à la charge de l'assuré social ou à sa mutuelle santé.
A noter : le système des vignettes de couleur n'existe plus depuis 2014. Pour connaître le niveau de remboursement du médicament prescrit, il est inscrit au verso de l'ordonnance. Vous pouvez également le demander à votre pharmacien ou vous rendre sur medicaments.gouv.fr -
Vignettes bleues
Les médicaments à vignette bleue, appelés ainsi avant 2014, sont remboursés à hauteur de 30% par l'Assurance Maladie qui les considère comme "à service médical rendu modéré".
Les 70% restants doivent être payés par l'assuré social ou par sa mutuelle santé.
Le principe des vignettes blanches, bleues et orange a été abandonné en 2014 par l'Assurance Maladie. Le niveau de remboursement des médicaments est défini au verso de l'ordonnance fournie par votre médecin et peut être demandé à votre pharmacien. Il est aussi possible de le connaître ici : medicaments.gouv.fr -
Vignettes oranges
On parle encore aujourd'hui des médicaments à vignette orange pour désigner les médicaments "à service médical faible" remboursés à 15% par l'Assurance Maladie.
La part non remboursée par l'Assurance Maladie est alors supportée par l'assuré social ou par sa complémentaire santé.
Bon à savoir : les vignettes de couleur sur les médicaments ont disparu en 2014. Pour vérifier le niveau de remboursement d'un médicament, lisez le verso de votre ordonnance ou posez la question à votre pharmacien. Vous pouvez également vous rendre sur medicaments.gouv.fr