La lutte contre la fraude Publié le 2024-05-02 par Nadia DUCLOY

La lutte contre la fraude représente aujourd’hui un enjeu majeur pour la préservation de l’équilibre de notre système de santé. Elle implique une vigilance constante et une mobilisation toujours plus importante de l’ensemble des acteurs concernés, qu’ils soient assurés, professionnels de santé ou organismes complémentaires d’assurance maladie.

Comment définir la fraude ?

Une fraude s'apparente comme un acte ou une omission qui, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes, a pour objectif d'obtenir un avantage ou un bénéfice de façon illégale. Dans le cadre d'une relation entre un assureur et un assuré, la fraude correspond ainsi à un acte intentionnel réalisé dans le but d'obtenir un profit illégitime du contrat d'assurance. Assimilable au délit d'escroquerie, la fraude entraîne pour ses auteurs des sanctions civiles et pénales prévues par la règlementation.

La fraude en chiffres

En 2022, la lutte contre la fraude a connu des résultats encourageants pour l'Assurance Maladie. En tout, ce sont presque 316 millions d'euros de préjudices qui ont été détectés et évités. Un montant qui est en forte augmentation par rapport aux années précédentes, comme en témoignait la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) en 2023 : « Signe de sa forte mobilisation, en 2022, l'Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de fraudes jusqu'alors inégalé : 315,8 millions d'euros, soit + 44% comparé à 2021 (219,3 M€) et + 10% par rapport à 2019, année qui affichait jusqu'ici le montant le plus élevé jamais enregistré (286,8 M€) ». Fort de ce constat, l'Assurance Maladie souhaite désormais « accélérer ses actions pour atteindre 500 millions d'euros de préjudices financiers détectés et stoppés dès 2024. » . Pour cela, elle s'organise autour de quatre fondamentaux : l'évaluation, la prévention, la détection et le contrôle, et enfin la sanction .

Un préjudice important, tant pour les organismes complémentaires que pour les assurés

Si la fraude aux prestations occasionne un préjudice certain pour le Régime Obligatoire, il en est de même tant pour les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) que pour les assurés. En effet, la fraude à l'assurance emporte tout d'abord un préjudice pour les organismes assureurs qui, en l'absence de plan d'actions efficace, peuvent constater au fil du temps une dégradation significative de leur sinistralité. Autrement dit, la fraude entraîne des pertes financières directes notamment au travers le remboursement de prestations fictives ou surfacturées. Du côté des assurés, la fraude aux prestations peut être synonyme, à terme, d'une hausse du montant des cotisations, et, parallèlement, d'une réduction des prestations et des avantages qui leurs sont consentis (réduction de la couverture de soins, franchises plus importantes, restrictions sur les services attachés au contrat d'assurance…).

Tous acteurs de la lutte contre la fraude

La lutte contre la fraude observe des réalités très diverses, et contrairement aux idées reçues, les professionnels de santé sont en grande majorité à l'origine de la fraude aux prestations de l'Assurance Maladie : « Sur les 315,8 M€ de préjudices détectés et stoppés l'an dernier, près des trois quarts portent sur des frais de santé, pour l'essentiel facturés à tort par des professionnels de santé (consultations, actes, remboursements de soins et de médicaments, etc.)»2. En tant qu'Adhérent, vous disposez donc d'un véritable devoir d'alerte vis-à-vis de votre organisme complémentaire. Si vous êtes amenés à identifier un comportement anormal de la part d'un professionnel de santé, que ce soit par exemple une prestation facturée indûment ou bien une facturation qui n'est pas cohérente avec la prestation de soins servie, vous devez nous en faire part ! Avenir Mutuelle promet de mener toutes les investigations nécessaires et en temps utiles, en lien avec ses partenaires et l'Assurance Maladie pour lutter contre toutes les pratiques interdites.

Avenir Mutuelle engagée dans la lutte contre la fraude

Parallèlement aux actions conduites par le Régime Obligatoire, les organismes complémentaires d'assurance maladie se sont progressivement organisés afin de lutter contre ce fléau. Avenir Mutuelle s'est ainsi engagée depuis plusieurs années déjà à mener des opérations visant à mieux prévenir, détecter et sanctionner les cas de fraudes. C'est ainsi que des campagnes de sensibilisation sont menées et des programmes de formation suivis par les collaborateurs de la mutuelle afin de faire face aux situations de fraude les plus répandues, tous postes de soins confondus. Aussi, des procédures sont rédigées et mises à jour de façon périodique pour permettre de mieux appréhender d'une part la multiplicité des cas de fraude (falsification d'ordonnances, de devis, de factures de soins, facturations de prestations fictives ou surfacturées, usurpation d'identité de professionnels de santé ou d'assurés), ainsi que les comportements anormaux.

Avenir Mutuelle fait également évoluer ses méthodes afin de gagner en efficacité (vérification des droits a priori, évolution du système informatique, renforcement des échanges de données, évolution de sa politique de sanction…), et, dès lors que la fraude est avérée, il est décidé des mesures appropriées qui peuvent aller de la suspension des prestations jusqu'à l'exclusion, et aux poursuites pénales.

Par ailleurs en matière de collaboration, Avenir Mutuelle s'est attachée les services de l'Association de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA), lui permettant d'étendre son périmètre de compétences et sa connaissance des pratiques du marché. Les missions de l'ALFA consistent notamment à :

• Promouvoir et former les collaborateurs à la lutte contre la fraude à l'assurance ;
• Faciliter les échanges d'informations entre les entreprises d'assurance ;
• Servir d'intermédiaire entre les entreprises d'assurance et les officiers de police judiciaire ;
• Recenser les moyens de lutte et établir une méthodologie propre à combattre la fraude à l'assurance.

En tant qu'organisme complémentaire d'assurance maladie enfin, Avenir Mutuelle est soumise à des obligations relevant de la lutte contre le blanchiment d'argent et le financement du terrorisme. Or, le produit obtenu par le biais de la fraude peut constituer une source de financement d'activités criminelles. Les fraudeurs peuvent en outre blanchir des fonds provenant d'activités illicites au travers des pratiques de fraude. En raison de ces liens potentiels, la lutte contre la fraude relève d'une importance cruciale dans la prévention du blanchiment d'argent et du financement du terrorisme. En résumé, la lutte contre la fraude nécessite une forte mobilisation de la part des organismes assureurs et de leurs collaborateurs qui sont soumis à des contraintes techniques et règlementaires toujours plus complexes, mais également une vigilance accrue de la part des assurés, et globalement, de l'ensemble des acteurs du système de santé.